各項目にご記入ください。
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年 2012 2013 2014 2015 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ※必須
※日付の希望がある方は備考欄にご記入ください。
※大自二・大特は、埼玉自動車学校では取り扱っておりません。
山形（合宿）免許のお申込み、お問い合わせは後ほど、電話にてご連絡させて頂きます。 備考欄に、返信電話ご希望のお時間をご記入ください。
※入校するにあたって心配なことなどありましたら併せて備考欄にご記入ください。
